Amendement (sans numéro) — ARTICLE 32

Rédiger ainsi l’alinéa 29 :

« II. – En vertu de l’article L. 114‑9 du code de la sécurité sociale, les organismes de contrôle de l’assurance maladie priorisent les dossiers de contrôle des professionnels de santé. »

Par cet amendement le groupe de La France Insoumise entend lutter efficacement contre la fraude des personnels de santé.

Selon le rapport IGAS-IGF, sur lequel se fonde le présent article, parmi les fraudes détectées et stoppées, 69 % des montants de préjudice (433 M€) relèvent de la fraude des professionnels de santé, bien qu’ils ne représentent que 27 % des dossiers et celle des établissements représente 13,5 % du préjudice (85M€) tandis que les assurés représentent 52 % des dossiers mais seulement 17 % du préjudice (109 M€). Ces fraudes résultent notamment de la facturation d‘actes fictifs, de la cotation inappropriée des actes dans les facturations, ou encore de la falsification d’ordonnances.

Ainsi, les inspections générales plaident pour « prioriser davantage les dossiers de contrôle de professionnels de santé porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés, afin d’augmenter la fraude en matière de détection » au regard de la difficulté pour l’Assurance de recouvrer les sommes concernées et du montant réel des fraudes, estimé par la CNAM entre 1,4 Md et 1,9 Md, soit 1,8 % à 2,5 % des dépenses de l’assurance maladie, entre 2021 et 2024. A ce titre, la fraude des professionnels de santé représenterait 80 % du total des fraudes estimées.

Le rapport est sans appel : réorienter les contrôles vers les professionnels de santé rapporterait bien davantage que toutes les mesures du Gouvernement, dont la seule cible est le malade. En 2024, le préjudice moyen constaté s’élevait à 5 k€ par dossier d’assuré et à 45 k€ par dossier de professionnel de santé. En transférant la moitié des contrôles d’assurés (environ 18 000 actuellement) vers des contrôles de professionnels de santé, on obtiendrait ainsi un gain net de détection de 360 M€, ramené à 270 M€ dans une hypothèse plus prudente.

Au regard de toutes ces raisons, le groupe parlementaire de La France Insoumise propose d’obliger les organes de contrôles de l’Assurance maladie à prioriser les contrôles des perosnnels de santé.